最強の医療保険!意外と知らない健康保険の2つの制度とは?

健康保険

この記事では、日本の健康保険(=公的医療保険)について解説していきます。

健康保険(=公的医療保険)は大きく分けて、以下3つの種類があります。
・社会保険(被用者保険)
・国民健康保険
・後期高齢者医療制度

日本では国民皆保険制度が採用されているので、皆さんいずれかに加入されているはずです。
基本的に会社員の方は社会保険(被用者保険)、自営業の方は国民健康保険、75歳以上の方は後期高齢者医療制度に加入しているかと思います。

今回は社会保険(被用者保険)と国民健康保険にスポットを当てて、説明していきます。

健康保険は、医療機関での支払いが通常の30%になる制度(いわゆる3割負担)がありますが、
今回はそれ以外の機能を2つ紹介していきます!

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民間の医療保険は不要!?医療費負担を大きく減らす「高額療養費制度」

先ずは、「高額療養費制度」について説明します。
詳しい制度については、以下の協会けんぽor各市区町村のサイトをご覧ください。

高額な医療費を支払ったとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会
高額療養費|品川区

このブログでは少し噛み砕いた説明をしていきます。

高額療養費制度とは、収入レンジに応じて、高額な医療費の負担を3割負担より更に軽くしてくれる制度です。
一番該当される方が多い収入レンジは、以下に引用の内容に該当する「区分ウ」かなと思います。

会社員:標準報酬月額28万〜50万円の方(報酬月額27万円以上〜51万5千円未満の方)
自営業:旧ただし書き所得 210万円超600万円以下

簡単に言うと、会社員でボーナス抜きの年収が約320~620万円の方、
もしくは自営業で所得(=売上ー経費)が約260~640万円の方です。

この場合の医療費の自己負担額を計算していきます。

仮に、医療費が100万円かかった場合、うち3割の30万円を医療機関に支払うことになりますが、
高額療養費制度を利用すると、以下のような計算になります。

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
=80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%
=80,100円+733,000円×1%
=80,100円+7,330円
=87,430円

なんと、100万円の医療費が約9万円の負担で済んでしまう、ということです。
実際には、30万円を医療機関に支払った後、3~6カ月程度で、差額の21万円強が健康保険から返金されます。

この制度を用いることで、医療費負担はぐっと抑えることができるので、ぜひ覚えておいてくださいね。
(※ただし、健康保険が適用になる治療に限るため、100%自己負担になる治療には使えません。)

また、この高額療養費制度は、
皆さんのお勤め先によって更に手厚い保障がある場合もあります。

例えば、日本で一番時価総額が大きいトヨタ自動車株式会社の高額療養費制度を見てみましょう。
Web検索で「トヨタ自動車 健康保険組合」と検索をしてください。
(※もちろん皆さんのお勤め先名で同様に検索をしても問題ないです。)

トヨタ自動車の健康保険組合のWebページが見つかるので、
中を見ていくと、以下のページが見つかります。

高額な医療費がかかった場合|トヨタ自動車健康保険組合
給付の仕組みや受けることができる場合等について紹介しています。

このページの中に、以下のような記載があります。

基準額を超えた金額を還付する制度について
入院などで医療機関で支払う窓口負担額(一部負担金)が高額となる場合、基準額を超えた金額を給付金として還付する制度があります。

基準額を超えた金額を還付する制度について

還付金(法定給付+付加給付(トヨタ健保独自))
※受診月から原則3ヶ月後の給与に組み入れ
自己負担額-20,000円(100円未満切捨)

先ほどと同様に、仮に医療費が100万円かかった場合を考えます。
医療費が100万円の場合、うち3割の30万円を医療機関に支払います。
しかしトヨタ自動車の健康保険組合では、記載のように自己負担額ー2万円が還付されるので、後から28万円が還付されます。

つまり、医療費の自己負担額がたったの2万円で済んでしまう、ということです。

これはトヨタ自動車の健康保険組合にしかない制度ではなく、
ソフトバンクグループなどが加入している「関東ITけんぽ」でも、
ソニーグループが加入している「ソニー健康保険組合」でも、
同様の自己負担額で済みます。

自己負担額はお勤め先で違いますので、ぜひ調べてみてくださいね。
(もしご自分で調べてわからない場合は、私のTwitterにお問い合わせください!)

ちなみに、よく勘違いされる方が多いのですが、
医療費が10万円を超えたときに税金が還付される「医療費控除」は別の制度ですので、
今後解説していきます。

医療費のみならず就業不能までカバー!「傷病手当金」

次に、働けない時の保障になる「傷病手当金」です。
(※この制度は国民健康保険では使うことができず、社会保険のみの制度になります。)

こちらも、詳しくは以下の協会けんぽのサイトをご覧ください。

病気やケガで会社を休んだとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会

傷病手当金を簡単に説明すると、以下の条件を満たしたときに、
税引前の月給の2/3が、最大1年半まで就業不能保障のように支給される制度です。

・医師の指導により、病気や怪我の療養で働けていない
・4日以上連続で仕事を休んだ
・会社から給与が全部もしくは一部支給されていない

例えば、年収500万円の会社員の場合、ボーナスの金額によって支給される金額が変わります。

・ボーナス無しの場合:1年半の間、約28~29万円/月の給付(月収約42~43万円と想定)
・ボーナス3カ月分の場合:1年半の間、約22~23万円/月の給付(月収約33~34万円、ボーナス約100万円/年と想定)
・ボーナス6カ月分の場合:1年半の間、約18~19万円/月の給付(月収約27~28万円、ボーナス約160~170万円/年と想定)

1年半の傷病手当金の支給が終わった後は、健康保険からの給付はありませんが、
状況によって、公的年金から障害年金が支給されます。

また、この傷病手当金にも、
皆さんのお勤め先によって更に手厚い保障がある場合もあります。

先ほどと同様に、トヨタ自動車株式会社の健康保険組合のWebページを見てみると、以下のページが見つかります。

病気・ケガで仕事を休んだ時|トヨタ自動車健康保険組合
給付の仕組みや受けることができる場合等について紹介しています。

ページの中の図1を見るとわかりやすいですが、トヨタ自動車の場合、

・就業不能から2年半は月収の8割が給付
・その後更に半年は月収の4割が給付

されるとのことです。

先程の年収500万円の会社員を例にすると以下のようになります。

・ボーナス無しの場合:1年半の間、約28~29万円/月の給付2年半間は約33~34万円/月の給付、その後半年間は16~17万円/月の給付
・ボーナス3カ月分の場合:1年半の間、約22~23万円/月の給付2年半間は約26~27万円/月の給付、その後半年間は13~14万円/月の給付
・ボーナス6カ月分の場合:1年半の間、約18~19万円/月の給付2年半間は約22~23万円/月の給付、その後半年間は11~12万円/月の給付

給付期間も、給付金額も、通常の傷病手当金より手厚いですね。
こちらもその他のお勤め先でも保障が手厚い場合もありますので、ぜひ調べてみてください。

最後に

いかがでしたか?

高額療養費制度や傷病手当金は知っておいて損がない制度ですし、
お勤め先によって通常より手厚い保障があることをご存知でない方は多いのではないでしょうか。

その他色々は知識をブログでご紹介していきます。
個別のご相談等は、Twitterまでご連絡いただけますと幸いです。

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